Fragment artykułu opublikowanego na stronie Przeglądu Pediatrycznego pod tytułem Krwiotwórcze komórki macierzyste krwi pępowinowej – stan wiedzy w 2023 roku.

„Streszczenie: Dokument prezentujący stan wiedzy w 2023 r. na temat zastosowania hematopoetycznych komórek macierzystych krwi pępowinowej w hematologii dziecięcej. Dokument powstał na spotkaniu grupy ekspertów Polskiego Towarzystwa Onkologii i Hematologii Dziecięcej 16 czerwca 2023 r. we Wrocławiu.”

„1. ZASTOSOWANIE KRWIOTWÓRCZYCH KOMÓREK MACIERZYSTYCH KRWI PĘPOWINOWEJ

Przeszczepienie komórek krwiotwórczych jest procedurą ratującą życie w leczeniu 80 chorób onkologicznych i hematologicznych [3]. Według danych amerykańskich autorów prawdopodobieństwo poddania się przeszczepieniu krwiotwórczych komórek macierzystych (hematopoietic stem cell transplantation – HSCT) w ciągu całego życia waha się od 0,23% do 0,98% [4]. Warto zauważyć, że w Polsce liczba przeszczepień komórek krwiotwórczych jest niższa od obserwowanej w lepiej rozwiniętych krajach – aby dorównać liczbom przeszczepień notowanym w Niemczech, należałoby zwiększyć liczbę przeszczepień komórek krwiotwórczych z ok. 1800 do 2700 w skali całego kraju [5].

Wśród wskazań do allogenicznych lub autologicznych przeszczepień wymienia się m.in. ostrą białaczkę limfoblastyczną (acute lymphoblastic leukemia – ALL), ostrą białaczkę szpikową (acute myeloid leukemia – AML), zespoły mielodysplastyczne (myelodysplastic syndrome – MDS), szpiczaka plazmocytowego, chłoniaki, ciężką niedokrwistość aplastyczną, neuroblastomę, niedobory odporności, a także takie choroby metaboliczne, jak adrenoleukodystrofi a i zespół Hurlera [6].

Raporty EBMT wskazują, że w 2019 r. w Europie wykonano przeszczepienia komórek krwiotwórczych od niespokrewnionych osób u 5189 dzieci, z czego u 119 (2,3%) były to przeszczepienia krwi pępowinowej [7]. Wśród wszystkich raportowanych przeszczepień komórek krwiotwórczych w Europie w 2019 r. (48 512 przeszczepień) przeszczepienia krwi pępowinowej stanowiły ok. 1% wszystkich procedur, przy czym w 15% były to przeszczepienia autologiczne, a w 85% allogeniczne. Materiał autologiczny jest stosowany eksperymentalnie, najczęściej w obszarach medycyny poza hematologią, np. w neurologii, lecz dane EBMT nie obejmują takich zastosowań.

Ze względu na zmiany populacyjne ok. 50% rodzin ma tylko jedno dziecko, dla którego nie będzie możliwości przeszczepienia komórek krwiotwórczych od rodzeństwa. Z racji zmiany struktury społeczeństwa tylko dla ok. 15% chorujących dzieci wymagających przeszczepienia będzie dostępny zgodny dawca rodzinny. Oznacza to, że w najbliższych latach wzrośnie liczba chorych, dla których nie będzie całkowicie zgodnego dawcy rodzinnego. W takich sytuacjach wykorzystywani będą inni dawcy komórek krwiotwórczych – aktualnie na świecie dostępnych jest 41 mln dawców komórek krwiotwórczych i jednostek krwi pępowinowej [8]. Optymalny wybór źródła komórek do przeszczepienia staje się istotną częścią przeszczepiania komórek krwiotwórczych – w zależności od choroby i sytuacji klinicznej najlepsze może być przeszczepienie komórek krwiotwórczych pobieranych z różnych źródeł: szpiku, krwi obwodowej lub krwi pępowinowej.

Aktualnie nie określono granicznego czasu przechowywania komórek krwiotwórczych i opisywane są już przypadki użycia komórek krwiotwórczych po ponad 17 latach od pobrania [9], a nawet starszych.

2. ZALETY I OGRANICZENIA KRWI PĘPOWINOWEJ JAKO ŹRÓDŁA KOMÓREK DO PRZESZCZEPIEŃ

Kluczowym czynnikiem przemawiającym za wykorzystaniem poszczególnych źródeł komórek krwiotwórczych jest wpływ na przeżycie pacjentów – istotne jest, by chory otrzymał przeszczepienie, ale również by po przeszczepieniu żył jak najdłużej, z jak najlepszą jakością życia.

Istotnym parametrem staje się przeżycie wolne od choroby i wolne od choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi. W ostatnich latach pojawiły się publikacje EBMT ukazujące, że wśród dzieci chorych na ostrą białaczkę szpikową najlepsze przeżycie wolne od choroby i powikłań przeszczepienia uzyskuje się po allogenicznym przeszczepieniu krwi pępowinowej [10]. Ten efekt jest szczególnie widoczny u dzieci z pozytywnym wynikiem minimalnej choroby resztkowej przed przeszczepieniem – grupie najgorzej rokującej. Jest to prawdopodobnie związane z efektem przeszczep przeciwko białaczce, który jest szczególnie widoczny w ostrej białaczce szpikowej po przeszczepieniach krwi pępowinowej częściowo zgodnej w układzie ludzkiego antygenu leukocytarnego (human leukocyte antigen – HLA).

Silny efekt przeszczepu przeciwko białaczce jest też widoczny u osób dorosłych – prawdopodobieństwo nawrotu białaczki czy chłoniaka może być nawet dwa razy mniejsze po przeszczepieniu komórek krwiotwórczych z krwi pępowinowej w porównaniu z przeszczepieniem od dawcy rodzinnego czy zgodnego dawcy z rejestru [11]. Oznacza to znaczne zmniejszenie ryzyka nawrotu choroby po przeszczepieniu krwi pępowinowej. Wykorzystanie dwóch jednostek krwi pępowinowej pozwala na skuteczne przeszczepianie nawet u osób o dużej masie ciała.

Pandemia wywołana wirusem SARS-CoV-2 doprowadziła do znacznych utrudnień również w przeszczepianiu komórek krwiotwórczych. Dostępne jednostki krwi pępowinowej mogą być zawsze planowo przeszczepiane bez zagrożenia opóźnieniem związanym z niedostępnością dawcy z powodu zakażenia wirusem SARS-CoV-2. W obecnej sytuacji epidemiologicznej jest to duża zaleta, szczególnie dla chorych z opornymi nowotworami wymagającymi pilnego przeszczepienia.

Do niedawna głównym ograniczeniem dotyczącym wykorzystania komórek macierzystych krwi pępowinowej była niewielka liczba komórek hematopoetycznych w jednostce krwi pępowinowej [12]. Dzięki badaniom klinicznym amerykańska Agencja Żywności i Leków (Food and Drug Administration – FDA) w kwietniu 2023 r. wydała pozytywną decyzję dotyczącą innowacyjnej metody namnażania krwiotwórczych komórek macierzystych krwi pępowinowej [13]. Dzięki tej technologii liczbę komórek hematopoetycznych można zwiększyć 50-krotnie.

Aktualnie główną przeszkodą w wykorzystywaniu krwi pępowinowej jest cena jednostek allogenicznych w banku publicznym, która może wynosić nawet 20-40 tys. euro za jednostkę. Cena pozyskania takiego materiału utrudnia wykonywanie tego typu przeszczepień w polskich warunkach i sprawia, że stosowana jest inna forma terapii u pacjentów, dla których jest ona optymalna. Taką procedurą są przeszczepienia haploidentyczne, które choć znacznie tańsze, powodują większą liczbę działań niepożądanych, zatem są podwójnie kosztowne – zarówno dla pacjenta, jak i dla budżetu państwa…”